近年来，T2DM治疗理念正在由单纯关注糖化血红蛋白（HbA1c）达标，逐步转向血糖控制、体重管理、心力衰竭预防、慢性肾脏病（CKD）风险管理和长期结局改善并重[1-4]。随着DECLARE–TIMI 58、DAPA-HF、DELIVER、DAPA-CKD、EMPA-REG OUTCOME、EMPEROR-Reduced、CANVAS等研究相继公布，SGLT2i的循证证据已覆盖T2DM、心衰和CKD等多个临床场景[5-11]。与此同时，SGLT2i与二甲双胍早期联合，以及SGLT2i/二甲双胍FDC方案，也为简化治疗方案提供了新的实践路径[1,12-15]。
为进一步厘清SGLT2i在T2DM管理中的现状与未来角色，《国际糖尿病》特邀复旦大学附属中山医院李小英教授以及上海交通大学医学院附属第九人民医院陆颖理教授，围绕指南变化、SGLT2i证据图谱、早期联合治疗、FDC中国人群数据以及SGLT2i与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的互补价值展开讨论。
《国际糖尿病》
近年来ADA指南中SGLT2i的推荐发生了哪些变化？启动时机是否已经前移？CKM共管框架对T2DM临床决策有何影响？
李小英教授：
近年来，T2DM治疗路径的变化较为清晰，其核心趋势是SGLT2i等具有心肾结局获益证据药物的启动时机不断前移。2021年ADA指南已建议，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）高风险的T2DM患者，应考虑使用具有明确心肾获益证据的SGLT2i[16,17]；2022年ADA/EASD共识进一步提出，SGLT2i的使用可独立于二甲双胍背景治疗[18]；2024年ADA指南对CKD患者给出更具体的启动标准，提出eGFR≥20 mL/min/1.73 m2时即可考虑启用SGLT2i[19]；2025年ADA指南相关推荐进一步扩展至所有心肾高风险人群[20]。在此基础上，2026年ADA指南继续细化其应用场景，对于T2DM合并CKD，尤其是UACR≥100 mg/g且eGFR为30～90 mL/min/1.73 m2的患者，可考虑同时启用SGLT2i与nsMRA，以协同管理心肾风险[2,3]。这些变化表明，T2DM管理已不再单纯以HbA1c达标为唯一目标，而是更加重视ASCVD、心衰、CKD及多重心血管危险因素的综合评估。
《国际糖尿病》
早期联合治疗相较传统“阶梯治疗”有哪些临床意义？哪些患者更适合优先考虑SGLT2i联合二甲双胍？
李小英教授：
早期联合治疗的价值在于，一方面可以通过机制互补带来更充分的血糖控制，另一方面也有助于将心肾保护窗口前移。
从早期联合治疗证据看，VERIFY研究对“早期联合优于等待单药失败后再加药”的理念具有参考意义。研究显示，早期联合组初始治疗失败发生率为43.6%，二甲双胍单药起始后阶梯加药组为62.1%；初始治疗失败风险HR为0.51，95%CI为0.45～0.58，P<0.0001[12]。
因此，在新诊断T2DM患者中，如果HbA1c水平较高，或合并心肾代谢风险因素，临床可更早考虑二甲双胍联合SGLT2i，而不是单纯等待血糖控制不佳后再升级方案[1-3,12]。
《国际糖尿病》
FDC在中国新诊断T2DM患者中有哪些研究数据？FDC对推动早期联合治疗落地有什么价值？
陆颖理教授：
FDC的核心价值是简化治疗方案。T2DM是一种需要长期管理的慢性疾病，患者往往同时使用多种药物。服药片数增加、给药频次复杂，都会影响治疗依从性。FDC将两种机制互补的药物整合为一种制剂，有助于降低用药复杂度，也更便于早期联合策略在临床中实施[13,15]。
EFFICIENT研究为中国新诊断T2DM患者提供了直接数据。其是全球首个在新诊断T2DM患者中评估SGLT2i/二甲双胍固定复方（DAPA/MET FDC）的研究；在24周时，达格列净/二甲双胍FDC组HbA1c较基线下降2.06%，与联用组下降2.12%相当，组间差异0.06%（95% CI：-0.05~0.17），达到非劣效；同时空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）改善相似，且71.4%患者HbA1c降到了7.0%以下。整体来看，FDC可在新诊断T2DM患者中实现与联用方案一致的降糖疗效[14]。
安全性方面，研究显示两组不良事件发生率相近，治疗相关不良事件以轻中度为主，未见严重治疗相关不良事件。常见不良事件包括腹泻、尿路感染和糖尿病酮症。总体来看，EFFICIENT研究支持达格列净/二甲双胍FDC在中国新诊断T2DM患者中可实现与自由联合方案相近的降糖效果，并为早期联合治疗的简化给药提供了本土循证依据[14]。
表1. 不良事件发生率
《国际糖尿病》
随着GLP-1RA及多靶点药物进入临床，SGLT2i与GLP-1RA之间应如何定位？二者是竞争关系还是互补关系？
从机制和临床应用场景看，SGLT2i与GLP-1RA更适合被理解为互补关系。GLP-1RA在体重管理、血糖控制和动脉粥样硬化相关风险管理方面具有重要作用；SGLT2i则在心衰和CKD风险管理中积累了较完整的结局研究证据。两类药物作用机制不同，覆盖的风险维度也不同[1-4]。值得关注的是，针对疾病相关病理生理环节的早期干预，还有可能使部分患者由“血糖达标”进一步走向“糖尿病缓解”。一项中国多中心、双盲、随机对照研究纳入328例超重或肥胖、病程不足6年的T2DM患者。治疗12个月后，达格列净联合中等强度热量限制组有44%的患者达到糖尿病缓解，高于安慰剂联合热量限制组的28%（RR=1.56，95%CI：1.17～2.09，P=0.002）[21]。这一结果提示，在适宜的早期T2DM人群中，药物治疗与生活方式干预相结合，通过改善体重、能量代谢及胰岛素抵抗等相关环节，可能帮助部分患者在停用降糖药物后仍维持非糖尿病范围的血糖水平，使治疗目标由单纯控制指标进一步延伸至疾病缓解。
对于以肥胖、高血糖和ASCVD风险为主要问题的患者，GLP-1RA是重要选择；对于合并心衰、CKD、蛋白尿或容量负荷相关问题的患者，SGLT2i通常更早进入治疗决策。对于多重风险并存的T2DM患者，二者联合或序贯应用具有现实意义[1-4,22,23]。
《国际糖尿病》
基于以上讨论，如何概括SGLT2i，在T2DM全程管理中的现状地位与未来角色？
陆颖理教授：
综合现有指南和研究数据，SGLT2i在T2DM治疗中的角色已经从单纯降糖药物，逐步延伸为糖心肾综合管理的重要组成部分。证据链覆盖T2DM心血管结局、不同射血分数范围心衰和CKD等多个场景[1-8]。
李小英教授：
从临床实践看，未来T2DM管理会更加重视风险分层和个体化路径。对于合并心衰或CKD的患者，SGLT2i应较早进入治疗方案；对于新诊断、HbA1c较高、合并多重代谢危险因素的患者，SGLT2i联合二甲双胍，特别是FDC方案，可作为早期联合和长期简化管理的重要形式；对于肥胖、ASCVD风险和肾脏风险并存的患者，SGLT2i与GLP-1RA的联合或序贯应用也将成为临床继续探索的方向[1-4,13-15,22,23]。
小结
T2DM治疗正在由单一关注“降糖达标”转向血糖、心血管和肾脏风险的综合管理。SGLT2i的大型结局研究已覆盖T2DM心血管高风险人群、不同射血分数范围的心力衰竭患者以及CKD患者。在T2DM人群中，DECLARE–TIMI 58、EMPA-REG OUTCOME和CANVAS分别为达格列净、恩格列净和卡格列净的心血管及心衰相关结局提供了证据；在心力衰竭领域，DAPA-HF、DELIVER和EMPEROR-Reduced进一步显示，SGLT2i的临床获益可延伸至不同射血分数和糖尿病状态的心力衰竭患者；在肾脏领域，DAPA-CKD等研究则支持SGLT2i在延缓CKD进展和降低相关临床事件风险方面的作用。总体而言，上述研究共同推动SGLT2i由降糖药物逐步拓展为糖心肾综合管理的重要组成部分。
同时，EFFICIENT研究为中国新诊断T2DM患者使用达格列净/二甲双胍FDC提供了本土数据。治疗24周后，FDC组HbA1c较基线下降2.06%，自由联合组下降2.12%，组间差异0.06%，95%CI为-0.05～0.17，达到非劣效标准。该研究为SGLT2i/二甲双胍FDC在早期联合、简化治疗和长期慢病管理中的应用提供了循证支持。
未来，T2DM管理需要在血糖、体重、心衰、CKD和ASCVD风险之间进行综合权衡。基于患者风险谱，合理选择SGLT2i、GLP-1RA、二甲双胍及FDC方案，将有助于推动糖尿病治疗从单一指标控制走向全程综合管理。
专家简介
李小英 教授
复旦大学附属中山医院
中华医学会糖尿病学分会副主任委员
中国生物化学与分子生物学会代谢专委会主委
《Endocrine Reviews》、《Life Metabolism》、《Journal of Diabetes》、《Reviews in Endocrine and Metabolism Disorders》、《中华糖尿病杂志》副主编
陆颖理 教授
上海交通大学医学院附属第九人民医院
上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科主任，兼任九院临床医学院副院长，内科教研室主任
中华医学会内科学会副主任委员、上海内科学分会候任主任委员、上海内分泌代谢医师协会副会长、中华医学会糖尿病学会委员
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CN-186464，2026-12-25
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